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    腹部手術后盆腹腔粘連發生及相關因素分析

      李曉燕, 冷金花, 郎景和, 劉珠鳳, 孫大為, 朱蘭, 戴毅

      (中國醫學科學院, 中國協和醫科大學, 北京協和醫院婦產科, 北京100730)

      【摘要】目的:分析前次腹部手術后盆腹腔粘連的發生及相關因素。方法:2002年1月至2005年4月就診于北京協和醫院、有腹部手術史及因各種婦科疾病需行腹腔鏡手術的患者170例。記錄既往的手術相關情況以及腹腔鏡手術中盆腹腔的粘連情況,對粘連進行分級并分析其相關因素。結果:腹壁切口下方粘連總的發生率為40.6%( 69/170)。腹腔鏡切口粘連發生率為8.7%( 2/23) 較橫切口的46.4%( 13/28)、縱切口的42%( 34/81)、其他類型切口的52.6%( 20/38)相比較低, 其差異有顯著性( P=0.003, P=0.003, P<0.001)。多次手術是切口下粘連的危險因素(X2=8.699,P=0.013)。手術粘連率為77%( 131/170)。有不孕史、PID史以及子宮內膜異位癥( EM)史者粘連的發生率分別為96.3%,100%及94.4%。與無上述病史的手術者比較,手術嚴重粘連的發生率顯著增高(P<0.001, P=0.008, P<0.001)。結論:有腹部手術史的患者,切口下方及手術野粘連發生率較高。切口下方粘連與手術方式及手術次數相關。腹腔鏡手術切口下方的粘連發生率最低。多次手術史切口下方的粘連尤其是腸粘連發生率較高。手術野粘連與腹壁切口種類無關,與手術種類有關,中EM、不孕及PID手術史是手術野粘連的危險因素。

      【關鍵詞】術后粘連;腹部手術史;腹腔鏡外科手術

      中圖分類號: R656.4 文獻標識碼:A 文章編號:1004-7379( 2006) 06-0446-04

      The incirlence and the associated factors of intra-abdominal and pelvic adhesion after Previous abdominal surgery. Li Xiaoyan, Leng Jinhua, Lang Jinghe, et al. Department of Obstetrics and Gynecology, Peking Union Medical College Hospital, CAM & PUMC, Beijing 100730

      【Abstract】Objective: To analyze the incidence and the risk factors of intra abdominal postoperative adhesion. Methods: Adhesion in one hundred and seventy patients with previous abdominal surgery between January 2002 and April 2005 were evaluated. The information concerning previous surgeries, the adhesions both in the incision site and the operatives ite, as well as the adhesion degree were assessed. The associated factors of adhesions were also analyzed. Results: The incidence of adhesion in the incisionsitewas40.6%( 69/70). The rate of adhesion in laparoscopic incision of 40. 6% is lower than that in transverse incision(46.4%, P=0.003) or longitudinal incision(42%,P=0.003) and the other incision(52.6%,P=<0.001). Patients who had multiple previous operations had a higher risk of anterior abdominal wall adhesion, especially adhesion involved by bowel. The incidence of operative field adhesion with the higher adhesion incidence of 96.3%, 100% and 94.4% was observed in patients with history of infertility, PID or endometriosis compared with that in other patients(P<0.001, 0.008, <0.001 respectively). Conclusion: Adhesions in abdominal incision or the operative site are the common consequence of previous surgery . The incidence of incision site is associated with incision type , with the lowest in laparoscopic incision. Multiple previous operations are associated with higher and more severe incision site adhesions. The incidence of operative adhesion is associated with previous operative type, operative adhesion is often observed inpatients with previous operation dealing with endometriosis, PID, or infertility.

      【Keywords】Postoperative adhesions; Previous abdominal surgery; Laparoscopic surgical procedures

      盆腹腔粘連是婦科醫師關注的一個經典且棘手的問題。近年,術后粘連也越來越受到重視。腹部手術后的粘連可引起諸多并發癥,如慢性盆腔疼痛、不孕癥及腸梗阻等。而有腹部手術史的患者,盆腹腔粘連可造成手術時間延長及并發癥發生率增加等問題。美國1988年因術后盆腹腔粘連消耗的費用為12億美元,1994年的費用為13億美元??梢娦g后盆腹腔粘連不僅給患者,也給社會帶來沉重的負擔。本研究的目的是分析腹部手術后盆腹腔粘連的發生及相關因素。

      1 資料與方法

      1. 1 研究對象 選擇2002年1月至2005年4月就診于北京協和醫院婦科有腹部手術史,因各種婦科疾病需要進行腹腔鏡手術的患者170例。記錄患者的臨床資料包括:年齡、孕次、產次、前次手術距離本次手術的時間、既往手術情況以及本次手術指征。既往手術分類按科室分為婦科、產科和外科手術。切口種類分為腹壁橫切口、腹壁縱切口、腹腔鏡手術切口以及其他切口。手術方式分為附件手術(卵巢囊腫剔除術、附件切除術、宮外孕手術);子宮內膜異位癥(EM)及子宮腺肌病手術;剖宮產術;子宮手術(肌瘤切除術、全子宮切除術)以及其他(包括闌尾切除、剖腹探查及結腸手術等外科手術)。按手術次數分為單次和多次。

      1. 2 手術情況及圍手術期觀察 腹腔鏡均在全麻下進行,術中監護心電、血氧、氣道內壓,放置尿管及舉宮器。臍部進氣針,氣腹壓力維持在15mmHg以下。臍部插入第1Trocar( 10mm),左右下腹分別置5~ 10mmTrocar。術中使用剪刀或單極電刀切割,止血多應用雙極電凝及縫合,粘連分級判斷由同一研究者完成。記錄腹腔鏡手術情況包括粘連的部位、粘連的分級、手術時間、出血量、并發癥及術后最高體溫。粘連部位分為兩種:切口下方粘連和手術野粘連。切口下方粘連的程度分為無粘連、輕度(大網膜粘連帶較局限、易分離)、重度粘連(大網膜粘連較廣泛、不易分離或有腸粘連)。切口下粘連有腸管參與的均歸為腸粘連,其余為大網膜粘連。手術野粘連的判斷:既往手術野與腹壁、大網膜或者腸管之一有粘連者即判斷為粘連,粘連程度按照Hobson等評分法,分為1~5級,I級:無粘連;II級:1~ 2處局限小粘連;III級:彌漫粘連,但不廣泛;IV級:彌漫、廣泛粘連,但容易分離;V級:彌漫、廣泛、致密粘連,分離困難。本研究中,分無粘連(I級);輕度粘連(II ~IV級);重度粘連(V級)。

      1.3 統計學處理 運用SPSS11.5統計學軟件進行統計處理,采用X2檢驗方法進行單因素分析,采用獨立樣本的t檢驗進行計量資料統計分析。

      2 結 果

      2.1 患者一般情況 年齡20~66歲,平均36.9±7.5歲。本次手術時間為3~ 210min,平均63.44±30.82min,術中出血量5~300ml ,平均45.56±44.34ml ,術后最高體溫為36.8~39.9℃,平均37.7±0.44℃。術后使用抗生素時間為1~ 7天,平均2.8±1.19天。住院時間為1~15天,平均5±2. 23天。再次進行腹腔鏡的手術指征分4類:( 1)附件包塊,包括單純性囊腫、畸胎瘤、異位妊娠和卵巢冠囊腫,占29. 4%( 50/170);( 2)子宮肌瘤,占13.5%( 23/170);( 3) 子宮內膜異位癥和子宮腺肌病,占44. 1%( 75/170);( 4)其他:包括盆腔炎性包塊、因不孕癥或慢性盆腔痛( CPP)等行腹腔鏡檢查或粘連分解,占12. 9%( 22/170)。

      2.2 既往手術情況 既往單次手術128/170例( 75.3%),多次手術42/170例( 24.7%)。單次手術中婦科手術59/128例,占46%,包括附件手術29例( 22.7%),子宮內膜異位癥及子宮腺肌病手術23例( 19%),子宮手術9例( 7%)。產科手術( 剖宮產) 54/128例( 42.2%),其他手術12/128( 9.4%)。既往手術橫切口26/170例( 15. 3%),縱切口69/170例( 40. 6%),腹腔鏡切口23/170例( 13.5%),其他切口54/170例( 31.8%)。

      2.3 盆腹腔內粘連情況 腹腔鏡手術中見170例患者中,切口下方總的粘連發生率為40.6%( 69/170),其中輕度粘連17.6%( 30/170),重度粘連22.9%( 39/170),切口下方無粘連為59.4%( 101/170)。粘連發生率腹腔鏡切口為8.7%( 2/23)、橫切口46.4%( 13/28)、縱切口42%( 34/81)、其他切口52.6%( 20/38)。切口下方為大網膜粘連者59.4%( 41/69),腸管粘連40.6%( 28/69)。手術野總的粘連發生率為77%( 131/170),其中輕度粘連53.5%( 91/170),重度粘連23.5%( 40/170),無粘連23.0%( 39/170)。有不孕癥史15.9%( 27/170)、盆腔炎( PID)史4.1%( 7/170) 以及EM史21.2%( 36/170)的患者,手術野粘連的發生率明顯增高,發生率分別為96.3%,100%及94.4%,且多為粘連致密、不易分離的重度粘連。既往手術與盆腔粘連的發生情況,見表1。

    表1 既往手術情況與粘連發生關系[n(%)]

    手術史與切口種類 切口下粘連 手術野粘連
    單次手術史 切口種類 橫切口 28 15(53.6) 4( 14.3) 9( 32.1) 3( 10. 7) 20( 71.4) 5(17.9)
    縱切口 81 47(58) 14(17.3) 20( 24.7) 21( 25.9) 42( 51.9) 18(22.2)
    腹腔鏡切口 23 21(91.3) 2( 8.7) 0 4( 17.4) 12( 52.2) 7(30.4)
    其它 38 18(47.4) 10(26.3) 10( 26.3) 11( 28.9) 17( 44.7) 10(26. )
    手術種類 婦科 60 40(66.7) 7( 11.7) 13( 21.7) 8( 13.3) 36( 60) 16(26.7)
    產科 53 36(67.9) 6( 11.3) 11( 20.8) 18( 34) 27( 50.9) 8(15.1)
    其它 15 8(53.5) 5( 33.3) 2( 13.3) 5( 33.3) 7(46. 7) 3(20)
    多次手術史 42 17(40.5) 12(28.5) 13( 31) 8( 19) 21( 50) 13(31)

      2.4 腹部手術后粘連的相關因素分析

      2.4.1 切口下方粘連 腹腔鏡切口粘連與橫切口、縱切口其他切口粘連發生率比較,差異有顯著性( X2=10.275,P= 0.006,X2= 9.572,P= 0.008,X2=12.640,P=0.002)。除腹腔鏡外的其余切口下方粘連無明顯差異。多次手術是切口下粘連的危險因素(X2=8.699,P= 0.013)。單次手術史患者婦科手術發生腸管粘連幾率較產科手術大( OR= 0.163,P=0.028),其他科較產科幾率大( OR= 30,P=0.015),婦科與其他科手術之間粘連無差異(P=0.368)。與大網膜粘連比較,更多腸管粘連患者有慢性盆腔痛的主訴( OR=6.240,P=0.001)。

      2.4.2 手術野粘連 有不孕癥史、PID史以及EM史的患者,手術野粘連的發生率明顯增高,發生率分別為96.3%,100%及94.4%,與其他患者比較差異有顯著性(P<0.001,P= 0.008,P<0.001)。手術野的粘連與手術部位、術式、次數以及是否為婦科或產科手術等其他因素無明顯相關性。單次手術史患者產科手術術野粘連較婦科手術輕(X2=7.393,P=0.025)。

      3 討 論

      3.1 術后盆腹腔粘連發生率及形成因素 有腹部手術史的患者易在盆腹腔形成粘連。本研究中顯示切口下方粘連的發生率為40.6%,與Andrewi等報道的36%近似文獻報道,切口下方粘連80%為大網膜粘連,20%為腸管粘連,本組患者腹壁切口下大網膜粘連占59. 4%,腸管粘連占40. 6%,可能與入選的病例有關。本研究表明腹腔鏡切口較其他腹壁切口粘連形成的幾率小,多次手術切口下方粘連的幾率多,與文獻報道一致。Weibel等報道,單次手術史患者中腹壁切口粘連發生率為60%,而多次手術史發生率為93%。提示開腹手術、特別是多次開腹手術是引起腹壁切口下粘連的高危因素。然而本研究發現,粘連發生率在腹壁橫縱切口之間無明顯差異,與brill等的結論不同。他們的研究中,縱切口粘連發生率比橫切口要高(P<0.01)。這可能與本研究中患者既往手術醫院以及術者水平參差不齊等混雜因素有關。

      3.2 粘連的發生機制 粘連的形成與纖維蛋白溶解系統失衡,細胞增生包括炎性細胞、間皮細胞、成纖維細胞( Fb)和細胞間質的合成和沉積以及生長因子和細胞因子反應失調有關。腹膜內纖維蛋白原由腹膜間皮細胞和成纖維細胞分泌,生理狀態下,纖維蛋白原的釋放和溶解處于一種動態平衡。術中存在的缺血、異物或機械刺激、甚至感染等致壁層腹膜或臟層腹膜損傷,創面由于炎癥反應出現細胞增生,不同形態的Fb產生纖維蛋白激活凝血系統使纖維蛋白沉積和凝固,從而形成粘連。粘連的形成還與多種生長因子的單獨和(或)相互作用有關。這些因子由腹腔液和切口中的活化巨噬細胞或其他細胞合成和釋放,以旁分泌和自分泌的方式作用于創面,調節纖維增生及膠原合成,其抑制、中斷或過度表達都可造成不愈合或粘連。這些因子包括血小板源性生長因子、轉移生長因子、成纖維細胞生長因子、表皮生長因子、IL-1、腫瘤壞死因子以及前列腺素E2。其中血小板源性生長因子及轉移生長因子可促進膠原纖維的合成,而成纖維細胞生長因子及表皮生長因子在體外腹膜修復組織中表達活躍。IL-1和腫瘤壞死因子通過在第二次細胞分裂或花生四烯酸旁路中起間接作用參與粘連形成。腹腔鏡手術由于對腹膜的創傷較小,手術引起腹膜局部的炎性反應較小,故粘連發生率低。相反,多次手術的患者,腹膜創傷的幾率較高,術后粘連的幾率亦較多。

      3.3 預防切口下方及手術野粘連的措施 (1)減少手術次數。多次手術增加了腹膜損傷的次數,使其纖維蛋白溶解系統失衡次數及與粘連形成有關的生長因子分泌量遠遠多于單次手術,手術次數越多,腹膜血供越差,加上異物及感染等因素,即使在第二次手術中分解了前次術后粘連,但松解后約85%又再次形成粘連,而且再形成的粘連較以前粘連更致密,更嚴重。因此,多次手術形成的粘連較單次手術嚴重。(2)盡量進行腹腔鏡手術。隨著手術技術的不斷發展與成熟,腹腔鏡以患者創傷小,康復快等優點被廣泛運用。我們的研究也證明,腹腔鏡手術史患者切口下粘連的程度較開腹手術史者輕,微創減少了腹膜損傷面,關鍵是減少了腹膜及組織缺血,相對封閉的術野減少了異物及感染,使粘連形成率低于開腹手術。

      本研究表明,有EM史患者手術野粘連較重,除了手術本身形成的粘連以外,EM粘連的形成是腹腔內炎性內環境、各種粘附因子、基質金屬蛋白酶以及腹膜細胞外基質相互作用的結果,由于粘連的兩側腹膜均受累,故粘連厚且缺乏明確的界面。開腹手術的損傷可加重疾病本身對腹膜的創傷,所以EM患者應盡量避免開腹手術,如果估計腹腔鏡手術非常困難,可先用促性腺激素釋放素激動劑( GnRH-a)治療3個月。研究表明,使用GnRH-a類藥物能減輕盆腹腔粘連程度。

      選自《現代婦產科進展》2006年6月第15卷第6期

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