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    關于(盆腔手術)反復剖宮產粘連的處理

      【日】藤井明和

      很多學者從各個方面研究反復剖宮產的處理方法,其重點是預防子宮破裂。目前對子宮破裂尚無確切的診斷及預測方法,為了萬一發生醫療事故能采取正確、細致的處理對策,已確定了術前、書中和術后的管理方法?,F代社會,少生少死是社會潮流,反復剖宮產增加的趨勢是不難想象的。

      剖宮產的特點是使嬰兒能迅速娩出,術中如母兒狀態良好,術者也應按復雜手術認真對待。若有粘連只要胎兒能順利娩出,則勿需處理。如粘連影響胎兒娩出或娩出時易致母體損傷,則需做最低限度的處理。

      1 腹壁瘢痕

      剖宮產的腹壁較非孕時明顯松弛,所以即便切除相當寬的瘢痕,尤其是瘢痕疙瘩,在縫合時并不困難。切開皮膚后,有瘢痕疙瘩表面至皮下用彎剪刀在切口的兩個部位分別剪開一個小口,可是胎兒迅速娩出。筋膜和肌層粘連,橫切口比縱切口粘連重,橫切口時,在腹白線附近先切開筋膜2cm,再用彎剪刀向腹壁擴大切口,如需作筋膜與肌肉間鈍性分離時,可閉合彎剪刀使彎部向筋膜進行剝離,注意勿損傷肌肉和血管。

      2 腹壁腹膜粘連

      腹壁腹膜和大網膜粘連多發生在上次開腹時腹膜縫合部位。第一次開腹時腹膜切開部位應稍偏腹白線的助手側,再次開腹時應稍偏術者側。切開腹膜筋和助手同時用有茍鑷子提起腹膜,透過腹膜部認真看清楚是否有大網膜粘連,為避免損傷膀胱,切開腹膜的位置應選近于患者的頭側。腹膜切開小口后,用腹膜鉗子固定,查清是否有粘連及其程度,如有粘連用彎剪刀細心分離擴大術野粘連廣泛影響胎兒娩出時,則邊分離結扎,切斷大網膜邊擴大手術野,并注意止血。如不影響胎兒的娩出,應在關腹前進行。除大網膜外,其它粘連為腸管,如上次為子宮下段橫切口,腸管粘連常在腹膜切口部的上方,不致影響胎兒娩出,可在關腹前進行。腸管漿膜層有損傷時,用絲線與腸管走行平行結節縫合。腹膜缺損部用絲線、dexon線(可吸收線)或鉻制腸線縫合,能防止再次粘連。

      3 腹腔粘連

      最常見的是子宮前壁與膀胱的粘連,使膀胱不同程度的變高位,其上方多是膜性粘連,確定上方粘連境界后,用無鉤長鑷子提起粘連部,用彎剪刀分離使膀胱復位,為切開子宮做準備。子宮壁和膀胱腹膜粘連嚴重時,將膀胱腹膜中央部先做小切口,用閉合彎剪刀使彎向子宮壁插入分離。切開膀胱腹膜后,如子宮壁與膀胱嚴重粘連,則用指頭卷紗布分離,無活動出血則分離至上次子宮壁切口瘢痕下方約2cm處。分離層次不對而強行分離則有損傷膀胱的危險。萬一損傷膀胱,待胎兒娩出后查找損傷部位及范圍,用dexon線或鉻制腸線做雙重煙包縫合。上次為子宮下段橫切口時膀胱腹膜縫合較好則很少發生粘連。一旦有粘連按分離腹膜法處理。如損傷子宮壁漿膜層,應結節或Z字縫合。不是因上次手術發生粘連,如炎癥、內膜異位癥等,又不致引起腸梗阻及扭轉時原則上不做處理。

      4 預防再次粘連

      腹腔內任何損傷部位應加以修補,使其不直接暴露于腹腔是預防再次粘連的原則。術后使腸管早期蠕動也是預防腸管粘連的重要方面。也有報道在腹腔內撒抗纖維蛋白溶酶、抗血管舒緩素等藥能防止粘連。其它類固醇、抗菌素、蛋白分解酶、消炎酶等也能防止粘連。

      選自1987年《產婦人科治療》

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