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    聚乳酸防粘連膜預防腰椎間盤突出癥術后硬膜外粘連的臨床研究

      鄒仲兵 黃永鋒 吳鋒 林偉鵬 歐榮通

      【摘要】目的 探索聚乳酸防粘連膜預防硬膜外粘連的臨床應用效果。方法 把2009年3月1日-2012年3月1日入院的90例腰椎間盤突出癥患者,隨機分成實驗組45例,對照組45例,全部患者經椎板間開窗或椎板切除行腰椎間盤切除術。實驗組在椎板缺損區域置入DL聚乳酸可吸收醫用防粘連膜,對照組椎板缺損區域沒有放置聚乳酸防粘連薄膜。術后2周觀察全身和局部不良反應,術后6個月對全部患者進行隨防并行手術節段MR復查。 結果 術后2周,兩組患者體溫均在正常范圍內,切口均一期愈合,無全身及局部皮疹和搔癢等不良反應,復查肝腎功能和血常規均在正常值范圍。術后6個月,按NaKai標準評定,實驗組優良率為97.3%(44例);對照組優率為80%(36例),兩組有統計學上差異(P<0.05)。復查MR顯示:實驗組無硬膜外瘢痕粘連,對照組均有不同程度的硬膜外瘢痕粘連。結論 聚乳酸防粘連膜組織相容性好,能有效地防止硬膜外粘連的發生。

      關鍵詞】聚乳酸防粘連膜 硬膜外粘連 預防

      【中圖分類號】R619+.9 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-1752(2012)06-0094-02

      腰椎間盤后路切除術常需切除部分或全部椎板,但術后容易出現纖維瘢痕增生,與硬脊膜和神經根粘連造成對兩者的壓迫,可引起癥狀從而影響手術效果。因此,預防術后硬膜外瘢痕粘連已成為骨科醫生關注的臨床問題之一。目前,有不同的方法來預防或減少椎管內瘢痕粘連,但結果差別較大。自2009年3月-2012年3月,突出我科選用聚乳酸防粘連薄膜作預防術后硬膜外粘連的研究,效果良好,現報告如下。

      1 材料與方法

      1.1 一般資料

      入選標準:1.2009年3月至2012年3月入院的腰椎間盤突出癥患者,此類患者均有明確的手術指征。2.此類患者無嚴懲內科并存癥,無手術禁忌癥,血常規及肝腎功能檢查無異常;3.此類患者均采用經椎板間開窗或椎板切除行椎間盤髓核摘除術。

      本組共90例,女42例,男48例,平均年齡43.0歲(27.0-62.0歲),病程3個月-6年。病變部位;L5-S1 30例;L4.5 50例;雙節段(L5/S1,L4.5)10例。把患者隨機分成兩組,其中實驗組45例,對照組45例。

      1.2 防粘連材料

      聚乳酸防粘連膜(可吸收醫用膜)

      1.3 手術方法

      硬外膜成功后,取后正中切口。按需要行部分椎板切除,全椎板切除或椎板間開窗,摘除突出的椎間盤髓核。實驗組在椎板間缺損部位置入大小相應,厚度為0.1mm的聚乳酸防粘連薄膜,貼附緊密,將硬膜囊與后面的組織分隔開。對照組不放置防粘連薄膜。所有手術均由同一術者完成。

      1.4 隨防

      術后2周觀察傷口愈合情況,體溫,有無全身及局部不良反應,復查血常規和肝腎功能。術后6周對療效進行評估并行手術節段MR檢查。

      1.5 療效評定方法:按NaKai標準評定

      優:癥狀和體征完全消失,恢復原工作;良:癥狀和體征基本消失,勞累后偶有酸痛或下肢酸脹感,恢復原工作;可:癥狀和體征明顯改善,遺留輕度腰痛或下肢不適,減輕工作及活動;差:癥狀和體征無明顯改善,不能從事正常工作與生活。

      1.6 統計方法

      應用SPSS 12.0軟件,對術后分級結果進行秩和檢驗。

      2 結果

      2.1 術后2周,兩組患者體溫均在正常范圍內,切口均一期愈合。兩組患者均無全身及局部皮疹和搔癢等不良反應。兩組患者復查肝腎功能和血常規均在正常值范圍。

      2.2 術后6個月,按NaKai標準評定,實驗組優30例,良14例,可1例,差0例。優良率為97.3%;對照組優28例,良8例,可8例,差1例,優良率為80%。兩組療效有顯著性差異(P<0.05)。

      術后6個月,所有患者進行MR檢查,實驗組硬膜囊與腰背肌瘢痕有界面,腰背肌瘢痕與硬膜囊及神經根無粘連。對照組硬膜囊和神經根均與椎板缺損處的瘢痕組織有不同程度的粘連。

      2.3 典型病例

      例1 女,39歲,因腰痛伴左下肢麻痛半年,加重3天入院。檢查:L4椎旁壓痛,左小腿外側皮膚淺感覺減退,脛前肌肌力減弱,直腱抬高試驗40度,加強試驗陽性,膝反射減弱。MR檢查提示:L4,5椎間盤突出,壓迫左側神經根。入院后行左側L4椎板開窗,L4,5椎間盤髓核摘除術,并放置聚乳酸薄膜,術后14天拆線,傷口I期愈合。術后2周疼痛麻木癥狀消失,直腿抬高試驗陰性,復查血常規及肝腎功能在正常值范圍;術后6個月,按NaKai標準評定為優;復查MR提示:左側椎板開窗處硬膜外無明顯增生瘢痕,硬膜囊與瘢痕間可見一潛在空間(圖1)。

      例2 男,36歲。因反復右下肢疼痛麻木半年入院。檢查:L4椎旁壓痛,左小腿外側皮膚淺感覺減退,脛前肌肌力減弱,直腱抬高試驗40度陽性,加強試驗陽性,膝反射減弱。MR檢查提示:L4,5椎間盤突出,壓迫右側神經根。入院后行右側L4椎板部分切除,L4,5椎間盤髓核摘除術,術中未放置聚乳酸薄膜。術后第2天患者即感右下肢疼痛麻明顯緩解。術后14天拆線,傷口I期愈合。術后2周直腿抬高70度未出現疼痛,復查血常規及肝腎功能在正常值范圍;術后6個月,腰痛伴右下肢疼痛,直腿抬高50度陽性,按NaKai標準評定為差;復查MR提示:椎板部分切除處硬膜外瘢痕增生粘連(圖2)。

      3 討論

      經椎板切除和椎板間開窗行腰椎間盤髓核摘除是手術治療腰椎間盤突出癥的常用手術方式,但術后產生硬膜外瘢痕。會嚴重影響手術療效,有6~8%的腰椎手術失敗綜合征(FBSS),患者是由此而引發的。因此如何解決這一問題一直為骨科醫生所關注。

      目前普遍認為硬脊膜周圍的纖維化既來源于后損傷的骶棘肌的侵入,亦來自前方損傷的纖維環的侵入。術中摘除髓核去除化學物質的刺激,盡量減少纖維環的損傷,可以減輕前方的粘連。對于后方的粘連,我們認為不僅可以以微創的方法,盡量減少骶棘機的損傷,減少椎板的切除來預防,還可以使用生物材料阻隔損傷的骶棘肌侵入。

      3.1 聚乳酸防粘連膜的防粘連機制

      聚乳酸防粘連膜是一種可生物降解的高分子固態聚合物,降解時間長,其防止硬膜外粘連的機制主要有兩點:一是機械屏障阻隔作用,即用固態物質避免瘢痕組織與硬膜相接觸。二是使用聚乳酸防粘連膜后在產痕形成高峰期的硬膜外肉芽組織中,TGF-β表達明顯減少,從而使瘢痕形成減少,減輕瘢痕對硬膜和神經根的束縛,防止局部炎癥發生,使得脊髓相應節段中P物質,C-fos表達減少,從而起到防止粘連發生的作用。

      3.2 聚乳酸防粘連膜預防硬膜外粘連的臨床效果評價

      本研究中,實驗組使用防粘連膜后,患者無全身及局部不良反應,MR顯示硬膜外無明顯粘連,臨床療效明顯優于未使用防粘連膜的對照組,說明聚乳酸防粘連膜是一種既安全組織相容性好,又能有效地防止硬外膜粘連的生物材料,與國內報道一致。

      結論

      聚乳酸防粘連膜組織相客性好,能有效地防止硬膜外粘連的發生。

      圖1:左側椎板開窗處硬膜外瘢痕增生不明顯,硬膜囊與瘢痕間可見一潛在空間

    圖2:椎板部分切除處硬膜外瘢痕增生粘連

      參考文獻

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      [2] NaKai O, OoKawa A, Yamaura I, Long-term roentgenographic and funational changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumar stenosis [J].J Bone Joynt Surg(Am),1991,58(2):183-187

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      [4] 余代龍,熊敏,宋躍明,等,聚乳酸薄膜預防椎板切除術后硬膜外瘢痕粘連的臨床應用[J],鄖陽醫學院學服[J],2009,28(2):157-157

      [5] 李志鋼,李海東,徐均,等,DL-PLA可吸收膜預防硬膜外粘連的臨床研究,中國醫師進修雜志,2007,30(7):19-21

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